Actualités Orthophoniques Septembre 2002 (volume 6, n°3)
Les déficits attentionnels ont été étudiés depuis longtemps dans certaines pathologies, comme les traumatismes crâniens ou les lésions de l’hémisphère droit. Or, peu à peu, on voit se développer une littérature concernant ces déficits chez les personnes aphasiques, dont on croyait les troubles strictement délimités aux désordres langagiers.
L’attention constitue un système complexe et multiple : vigilance, attention divisée ou sélective.
L’étude de LAURES (2001) s’intéresse à la vigilance. Des informations comportementales et physiologiques ont été collectées chez des aphasqiues lors de deux tâches, une linguistique (identifier une mot-cible) et une non-linguistique ( par exemple identifier un son-cible). La comparaison avec un groupe témoin montre clairement que les aphasiques sont moins performants, que la modalité soit visuelle ou auditive. L’impact sur la communication est souligné, puisqu’un défaut de vigilance peut réduire la compréhension de l’aphasique.
L’attention sélective est un mécanisme différent : il s’agit de donner la priorité à certains stimuli et d’inhiber dans le même temps ceux qui ne sont pas appropriés. L’étude de 1997 de MURRAY concerne une tâche de décision sémantique (dire si un mot appartient à une catégorie cible). Trois présentations ont été faites. Dans un premier temps, les mots étaient présentés oralement par une voix féminine. Puis on présentait en même temps un autre mot dit par un homme ou un son concurrent. Le groupe témoin n’est pas gêné par ces interférences à la différence du groupe des aphasiques dont les performances diminuent nettement. D’autres tâches ont également montré les mêmes difficultés. On peut donc légitimement considérer qu’un déficit de l’attention sélective existe chez les aphasiques et qu’il peut être à l’origine d’une baisse de qualité de la compréhension et de la production orale chez l’aphasique.
L’attention divisée a également été étudiée. Il s’agit de la capacité à traiter puis à répondre à plusieurs stimuli simultanément. On propose d’abord au sujet une tâche unique, puis une double tâche, ce qui permet une comparaison des capacités attentionnelles. Pour minimiser au mieux les interférences de cette double tâche, le sujet doit avoir des capacités attentionnelles globales suffisantes mais également des stratégies pour partager les capacités entre les deux tâches. Cette modalité est particulièrement intéressante car elle correspond le mieux aux activités de la vie quotidienne (conduire une voiture en écoutant le passager, prendre des notes en écoutant quelqu’un). On constate que les aphasiques sont plus sensibles aux interférences, avec une baisse des résultats et des temps de réaction plus longs. Ces faibles performances ont été mises en évidence dans plusieurs doubles tâches impliquant la compréhension et la production orale mais aussi dans des tâches non linguistiques. Si le déficit semble prouvé ainsi que ses retombées sur les capacités langagières, il reste à analyser son origine : insuffisance des capacités ou manque des stratégies de partage ?
Un autre déficit que l’on peut rattacher aux troubles d’attention concerne la négligence droite. Ce déficit est bien moins sévère et persistant que lorsqu’il dépend de l’hémisphère droit. Il s’agit soit d’une classique négligence droite, soit de simples difficultés pour les réponses à des stimuli concernant l’espace droit ou la partie droite du corps. On le retrouve chez 15 à 65% des aphasiques et il peut bien sûr apparaître des conséquences sur les performances de l’aphasique, créant ainsi des interférences avec les possibilités langagières. Par exemple, en situation de dénomination avec des images, ou en lecture et en écriture, voire en situation de réponse à un interlocuteur qui serait situé à droite.
Plusieurs études ont essayé d’identifier les variables favorisantes à ces troubles d’attention chez les aphasiques, mais rien n’est probant (ni l’âge, ni le type d’aphasie, ni même la localisation de la lésion cérébrale…).
L’important pour les cliniciens est plutôt de déterminer l’impact de ces troubles dans les réalisations quotidiennes de l’aphasique et d’en tenir compte dans l’intervention.
Encore faut-il savoir évaluer le déficit attentionnel….
L’idéal serait d’obtenir des informations à la fois dans des contextes structuré et non structuré.
L’observation simple constitue le contexte non structuré. Il s’agit de voir si le sujet est alerte, capable de résister aux stimuli normaux de la vie et s’il peut maintenir son attention suffisament longtemps. Cette observation peut bien sûr se faire durant des activités habituelles (séance de kiné, télévision, repas..) sans négliger les éventuels changements liés aux différents partenaires de communication.
Si besoin est, des bilans plus formels peuvent être proposés. Mais il faut prendre garde que les résultats de beaucoup d’exercices pourraient être déformés par l’aphasie. Ainsi le célèbre Stroop n’est pas adapté dans notre cas. Il s’agit en effet de « dire » les couleurs de mots colorés et les performances seraient totalement parasitées par les troubles du langage. De plus, il est difficile de faire passer des tests étalonnés en les modifiant selon une autre modalité (par exemple pointer au lieu de nommer) car tout l’étalonnage devient caduque.
Les auteurs de l’article proposent quelques « titres » de tests, hélas non utilisés dans la pratique orthophonique chez nous. Par exemple, « le Test of everyday Attention » de Robertson, ou « l’Attention rating scale » de Ponsford et Kinsella ou encore une version modifiée du « Trail Making Test ». Les auteurs indiquent également la possibilité d’utiliser des tests sur ordinateur qui permettent de quantifier très précisément.
Une autre façon d’évaluer le déficit attentionnel est de proposer des épreuves traditionnelles de langage d’abord dans un contexte qui minimise au mieux les stimuli extralinguistiques (pièce calme sans téléphone, sans vue sur l’extérieur…) puis dans un contexte « perturbant ». On peut alors apprécier le retentissement du déficit attentionnel sur les réalisations langagières. Cette façon de procéder est moins rigoureuse mais elle est plus facilement envisageable en pratique quotidienne. De même, on peut essayer de mettre en évidence des troubles de la négligence en faisant passer les épreuves écrites dans les deux champs du patient.
Reste la dernière étape, le traitement de ce déficit !! Et comme souvent dans notre domaine, il y a bien plus de lignes consacrées à la théorie ou à l’évaluation qu’à la prise en charge !! Commençons donc par une bonne dose de bon sens et, dans le quotidien de la rééducation, essayons de minimiser les stimuli extérieurs. Sans négliger la concentration du patient face à son exercice. Mais il y a aussi des « méthodes ». Il y a déjà quelques années, Sturm avait proposé un travail sur ordinateur. Les tâches proposées étaient « fonctionnelles » – par exemple appuyer sur une touche pour photographier certains animaux dans un contexte de safari ! Les tâches portaient sur telle ou telle modalité du déficit attentionnel, permettant ainsi de cibler au mieux les difficultés.
En 2000, Helm-Estabrooks a mis au point l’ATP (Attention Training Program = Programme d’Entraînement de l’Attention !). Il s’agit d’exercices non linguistiques qui concernent d’abord les secteurs les plus basiques de l’attention, pour aller vers les plus complexes. Quelques mois après la fin de ce travail (qui a duré deux mois à raison de deux séances hebdomadaires), on constate une amélioration des capacités de raisonnement non-verbal, mais peu de gains pour la compréhension orale (malgré un net progrès durant le travail lui-même). Les auteurs imaginent donc de modifier leurs épreuves pour introduire des informations verbales dans le travail voire d’ajouter des tâches linguistiques.
L’A.P.T. (Attention Process Training) date de 2001. Il s’agit d’un travail réalisé par Sohlberg et son équipe et destiné à l’origine aux traumatisés crâniens. Mais il est totalement adaptable aux aphasiques, du moins si leurs troubles langagiers ne sont pas trop importants car il y a beaucoup de matériel verbal. L’intérêt de ce programme est qu’il propose un ensemble de tâches et de stimuli bien hiérarchisé, accompagné d’un recueil des données permettant d’apprécier les progrès. De plus, des propositions sont faites pour étendre à la vie quotidienne les résultats obtenus. Une thérapie réalisée par Murray avec ce matériel chez un aphasique présentant une compréhension orale déficitaire en lien avec des troubles d’attention a montré des progrès intéressants.
Notons également que certains médicaments pourraient être utilisés comme ils le sont déjà pour limiter les troubles langagiers des aphasiques en association d’une thérapie classique. On peut en effet penser que ces médicaments agissent directement sur l’attention, et par là permettent des progrès langagiers en particulier dans la compréhension.
Les auteurs proposent également des actions indirectes pour améliorer le déficit. On agit sur l’environnement afin de limiter l’impact des troubles d’attention. Par exemple, on peut présenter les stimuli écrits dans le champ gauche, pour éviter une éventuelle héminégligence. De même lorsque des gestes doivent être réalisés par l’aphasique. Peu à peu, pendant la thérapie, on replace les stimuli dans le champ central.
Il est également intéressant de réaliser une thérapie classique dans des conditions variées de contexte attentionnel. On peut ainsi travailler la compréhension orale d’abord dans un environnement parfaitement calme, puis introduire des distracteurs (allant pour les auteurs jusqu’à faire un fond sonore avec de la musique ou une radio !). D’autres auteurs (Davidoff) proposent de travailler par téléphone afin d’accroître l’attention du sujet, qui ne bénéficie plus alors des éléments non-verbaux pour sa compréhension.
Enfin, les auteurs poposent d’éduquer le patient et son entourage afin qu’ils gèrent au mieux l’environnement. Par exemple :
• Réduire les distracteurs auditifs et visuels durant les conversations (éteindre la radio et la télévision, limiter le nombre d’interlocuteurs..)
• Dans les lieux de communication de groupe (réunions, cinéma, messe), le patient doit se placer près de la source sonore.
• On peut utiliser une prothèse amplificatrice à titre d’entraînement pour un travail de compréhension.
• Pendant la lecture ou l’écriture, le patient peut se mettre des « boules Quiès » pour éviter la distraction sonore.
Mais bien sûr toutes ces modifications doivent être adaptées à chaque patient.
Pour en savoir plus:
Prognostic factors for return to work in stroke patients with aphasia
RA MSING et coll.
APHASIOLOGY, 1991, 5.
Auditory processing in individuals with mild aphasia
MURRAY LL. Et coll.
Journal of Speech, Language, Speech and Hearing Services in Schools, 1997, 40
Hemineglect in acute stroke: incidence and prognostic implications.
PEDERSEN et coll.
American Journal of Physical Medicine Rehabilitation, 1997, 76.
Laura MURRAY
Seminars in Speech and Language, vol.23, n°2, 2002